Современный взгляд на расстройства пищевого поведения

4 августа 2021 г.
1507

Эксперт: Александр Бурлаков — врач-диетолог, специалист по оздоровительным технологиям, приглашенный эксперт в РНИМУ им. Пирогова, основатель образовательного центра в области фитнеса и медицины BODY COACH, автор блога @dr.burlakov.

ЧТО ТАКОЕ РПП?

СТИГМАТИЗАЦИЯ РПП

ДИАГНОСТИКА

ВИДЫ РПП

РАБОТА С ПАЦИЕНТОМ

ДИЕТЫ И ИХ РИСКИ

ЧАСТЫЕ ВОПРОСЫ

Расстройства пищевого поведения — это зона компетенции врача-психиатра и психотерапевта, но модификация рациона встречается во многих специальностях. Кардиолог, эндокринолог и другие врачи также дают рекомендации по питанию, чтобы снизить риски заболеваний. От наших манипуляций с рационом очень многое зависит. Ожирение растет с каждым годом, а избыточная масса тела — фактор риска развития многих заболеваний. В рамках этого разговора мы обозначим проблемные точки расстройств пищевого поведения.

 

 

Главная проблема среди врачебного сообщества — врачи относятся к расстройству пищевого поведения не слишком серьезно. Каждая рекомендация врача имеет отражение в его пациенте. Своими действиям мы можем либо модифицировать образ жизни пациента, чтобы он скорректировал массу тела и повысил качество жизни, либо при неграмотных действиях — спровоцировать РПП.

 

 

Что такое РПП?

 

РПП — поведенческое состояние, которое характеризуется стойкими нарушениями пищевого поведения и связанной с ними тревожностью. Нам нужно понимать, что это действительно заболевание, у него есть код в Международной классификации болезней — f50. Данное заболевание может сильно влиять на качество жизни, оно влияет и на физическое, и на психологическое состояние, у человека возникает социальная дезадаптация.

Диагностика, постановка диагноза, выбор схемы лечения, привлечение смежных специалистов входит именно в сферу врача-психотерапевта. Он может привлекать смежных специалистов — клинического психолога, диетолога и других докторов для того, чтобы помогать и корректировать состояние.

Диагностика и лечение основывается на диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам американской психиатрической ассоциации (DSM-5). В DSM-4 были включены более строгие критерии по классификации расстройств. Это руководство основывается на той симптоматике, которую нам могут давать те или иные состояния.

 

Стигматизация РПП и людей с нарушениями пищевого поведения

 

Безусловно, в обществе на данный момент существует стигматизация людей с избыточной массой тела и ожирением. Представьте себя на месте пациента с избыточной массой тела. Доктор обозначает ему, что эту массу необходимо снизить. С одной стороны доктор безусловно прав, ожирение является причиной многих заболеваний, а с другой — в зависимости от того, в каких отношениях находится пациент с доктором, может сложиться иллюзия избыточной стигматизации пациента.

Человек с избыточной массой тела сталкивается с буллингом в обществе, это не секрет и закрывать глаза на это не стоит. У всех был одноклассник или одногруппник, который подвергался стигматизации, обзывательствам.

Постоянное давление является одним из факторов провоцирующих РПП, человек оказывается в замкнутом состоянии и становится еще больше разобщенным с социумом: лишний раз не выходит на улицу, в магазин, спортзал. Это приводит к снижению физической активности, замыкается порочный круг: человек пытается найти отдушину в еде и при этом социально замыкается, понижая свою физическую активность.

 

 

Еда является одним из доступных источников удовольствия. Но очень важно, чтобы еда не становилась его единственным источником. Благодаря некоторым публикациям в соцсетях складывается впечатление, что получать удовольствие от еды — плохо, хотя это не так. Когда человек излишне фокусируется на еде, это его еще больше разобщает с едой. В еде он ищет утешение определенных эмоций и новые эмоции. Когда возникает стрессовая ситуация или триггер, который провоцирует его на потребление пищи, у человека формируется компульсивное переедание, булимия.

 

 

Как выявить пациентов, которые нуждаются в дальнейшем обследовании?

 

Мы используем SCOFF-тест, который включает в себя 5 вопросов, возможные ответы — только «да» или «нет». Отвечать на них нужно максимально честно. Для этого нужно объяснить человеку, почему это важный опрос.

1) Sick. Вызывает ли человек рвоту, когда чувствует, что переел?
2) Control. Беспокоит ли человека утрата контроля над тем, сколько он ест?
3) Onestone. Не было ли потери веса более 6,5 кг за последние три месяца?
4) Fat. Не считает ли человек себя толстым, в то время когда окружающие считают, что он слишком худой, либо с нормальной массой тела?
5) Food. Может ли человек сказать, что еда доминирует в его жизни?

Если в двух из пяти вопросов человек дает положительный ответ, мы предполагаем, что у человека есть предпосылки к РПП. Мы можем уже тонко и мягко донести до него, что он должен посетить смежного специалиста, который сможет провести полную диагностику.

 

 

Есть определенная проблема коммуникации  очень сложно донести до человека, что ему необходимо прийти к психотерапевту на консультацию. В обществе есть некие стереотипы в отношении психиатрической помощи. Иногда люди думают, что если человек обращается к психиатру, то его сразу же ставят на учет, социально ограничивают и изолируют. Поэтому очень важно до пациента донести информацию, что его не поставят на учет, не госпитализируют, а помогут наладить здоровый контакт с едой.

 

 

Какие виды РПП существуют?

 

Нервная анорексия  

Сложная группа пациентов. У них повышен риск суицидальных попыток, повышен риск депрессии. Нервная анорексия включает в себя ограничение пищи — человек с явным, либо зримым дефицитом массы тела думает, что у него избыточная масса тела, хотя по факту это не так. Есть две формы нервной анорексии: ограничивающий и очищающий тип:

Ограничивающий
Люди теряют массу тела за счет строгих диетических систем и подходов, при помощи голодовок и чрезмерной физической нагрузки. Если при чрезмерной физической нагрузке человек ограничивает себя в питании, энерготрата также будет фактором риска.

Очищающий
Данная категория пациентов применяет различные методы очищения: вызов рвоты, очищающие клизмы и прочее.

     
Булимия  

Характеризуется периодами переедания «запрещенной» высококалорийной пищи, которая чередуется с периодами употреблением «безопасной» пищи. Под «безопасной» пищей данный тип людей понимает низкокалорийную пищу. К еде, в которой содержится больше калорий, относятся как к запрещенной, опасной.

У человека присутствует ощущение потери контроля того, сколько он съедает. Человек может даже говорить, что это было как во сне. Переедание происходит не чаще раза в неделю.

Отличительной чертой булимии является компенсаторное поведение. Это меры, направленные на предотвращение набора массы тела. Человек осознает, что он съел слишком большой объем пищи и пытается от этой еды избавиться: периодами голода, вызовом рвоты, употреблением слабительного, жиросжигателей, приступообразными занятиями физической нагрузкой.

     
Компульсивное переедание  

Цикл, когда человек потребляет большой объем еды за короткий промежуток времени. Характеризуется чувством потери контроля, чувством переживания и сильной вины, за то, что он переел. Как правило, при данном типе расстройств нет компенсаторного поведения, в отличие от булимии.

Пациенты могут потреблять большой объем пищи и не чувствовать сытость во время переедания. Будут потреблять до дискомфортного ощущения. Тормозить прием пищи будет не чувства голода и сытости, а физиологические явления, которые будут вызывать неприятные ощущения. Человек употребляет большое количество пищи, когда не чувствует физических сигналов голода.

Человек с таким расстройством ест в одиночестве, чтобы его родственники не видели объем пищи, который он съедает. Семья может находить спрятанные обертки от еды, конфет и других продуктов. Присутствует чувство отвращения к себе от того, что переел. Возможно формирование депрессии. Не органической депрессии, а то, что сам человек называет депрессивным поведением — сниженный эмоциональный фон, апатия, отсутствие смысла жизни после того, как он переел.

 

 

Почему фразы «меньше ешь, больше двигайся» недостаточно?

 

В США проведено исследование среди врачей первичного звена. Их спросили: как далеко в своих рекомендациях по питанию вы заходите после фразы «меньше ешь, больше двигайся»? Большинство респондентов не заходили дальше этой фразы. У человека нет понимания: что значит «меньше есть»? Меньше, чем кто? Может, я уже сейчас мало ем.

У человека нет понимания, как формировать здоровые пищевые привычки. Что значит «больше двигайся»? Не раскрывая подробностей, мы не создаем ориентиров, какой должна быть физическая активность. Например, в рекомендациях ВОЗ говорится, что от 300 минут в неделю (45 минут в день) человек должен уделять физической активности умеренной интенсивности: ходьба, прогулка.

 

 

Рацион меняется не на время, а навсегда

 

Важно, чтобы человек модифицировал свой образ жизни и питание на долгосрочную перспективу. Коммерческие диеты (низкоуглеводные диеты, кето-диета, палео-диета, интервальное голодание) — не подходят.

Безусловно: человек может снизить массу тела, используя любой ограничительный тип питания, но такой тип питания может быть триггером, в совокупности с другими причинами, который будет приводить к расстройству пищевого поведения.

Почему еще важна долгосрочная перспективна — более 80% процентов людей, которые снизили массу тела, в последующие два-три года набирают массу тела с избытком. Это огромная проблема, связанная с сохранение массы тела. Нам давно известно как похудеть, а как сохранить массу тела, сформировав здоровые привычки — нет.

Не стоит придерживаться ограничительных диет. В основе должен быть здоровый рацион: сбалансированное питание, отвечающее физиологическим потребностям и индивидуальным особенностям. Базисом являются научно-обоснованные рекомендации по питанию: рекомендации ВОЗ, американской диабетической организации, американской ассоциации по профилактике рака и национальные диетические рекомендации.

 

 

Что должен знать пациент?

 

Большинство пищевых привычек закладывается в детстве. Их очень сложно поменять за короткий промежуток.  

Пример таких привычек: поощрение или наказание едой («не съешь борщ — не пойдешь гулять», «придешь неободранный с улицы, получишь конфеты»). Это формирует нездоровые пищевые паттерны. Взрослому человеку это нужно знать, чтобы понимать глубину этих привычек — поэтому модифицировать образ жизни нужно раз и навсегда.

Еда напрямую влияет на массу тела. Мы гетеротрофы — мы не можем синтезировать органические соединения из неорганических как растения. Мы потребляем пищу. Жировая ткань не может синтезироваться из вакуума, в основе всегда будет избыток входящей энергии.

     
Главным помощником в изменении рациона должен быть дневник питания.  

Порой, этому вообще не уделяют время, а большая часть пациентов бросает его на третий день. Дневник помогает определить пищевые привычки, которые могут приводить к перееданию и те пищевые привычки, которые могут провоцировать РПП. Пищевой дневник не имеет четкого стандарта, его можно вести как удобно. Главное записать в него:

  • время приема пищи,
  • что вы съели.
  • чувствуете ли вы переедание или голод,
  • чувствуете ли вы сытость по шкале от 0 до 10.
     
Есть нужно столько раз в день, сколько комфортно.  

Есть популярные стереотипы, что человеку необходимо питаться строго определенное количество раз в день. У нас нет четкой стандартизированной системы питания, нет подтверждений тому, что существует какая-то стандартизированная дробность питания. Количество приемов пищи должно быть такое, какое человеку комфортно.

Если между приемами пищи слишком большой промежуток, то человек может испытывать чувство голода. Повышается вероятность того, что он переест. Если питание слишком частое — объем пищи будет меньше, человек может плохо ощущать сигналы сытости и насыщения — и снова переест.

Когда вы едите, ваше внимание должно быть обращено к еде.  

Есть различные аспекты, которые влияют на скорость приема пищи. Отвлекающие факторы: просмотр телевизора, скроллинг ленты, просмотр YouTube и других видео. Мы сложно разделяем два вида деятельности и можем не ощущать сигналы насыщения, что будет приводить к перееданию. Нужно избавляться от этих факторов постепенно.

После анализа пищевого дневника можно найти стресс-факторы, провоцирующие на поиск положительных эмоций в еде. Можно порекомендовать расслабляющие техники, медитацию, физическую активность, чтение, даже просто разговор с близким человеком.

 

 

После анализа пищевого дневника можно найти стресс-факторы, провоцирующие на поиск положительных эмоций в еде. Можно порекомендовать расслабляющие техники, медитацию, физическую активность, чтение, даже просто разговор с близким человеком.

 

 

Медицинский специалист не должен повышать тревожность в еде

 

Человеку очень сложно пойти и организовать свою пищевую корзину. После публикаций в Instagram у человека создается избыточная тревожность. Он приходит в магазин купить мясо — оно содержит антибиотики и прочее, злаки — глютен, фрукты — ГМО, молоко — демонизированную лактозу.

Порой неграмотная рекомендация или интерпретация может повышать тревожность в еде. Нужно понимать, что любые изменения в питании несут последствия. Не нужно демонизировать продукты. Необходимо донести, что есть фрукты и овощи, цельнозерновые, постные источники белка, которым нужно отдавать предпочтение. А есть ультра-обработанная пища, которая может присутствовать в небольшом количестве. Безусловно, рацион, состоящий из продуктов глубокой промышленной обработки снижает питательную ценность пищи и повышает риск развития дефицита витаминов.

Не стоит стигматизировать людей, с избыточной массой тела и ожирением. Необходимо поощрять маленькие изменения в питании. Можно начать с маленьких шагов:
● увеличить количество порций фруктов и овощей в рационе;
● постепенно ввести цельные злаки;
● сократить бакалейную продукцию, продукты обработанного красного мяса.

Не нужно радикально сразу же пытаться глобально поменять пищевые привычки — это сложная и долгая работа.

 

 

Строгие и модные диеты и их риски

 

Строгие диеты, хоть и показывают результат, могут нести определенные риски. Любая диета работает за счет дефицита калорий, входящей энергии. Я отобрал 4 наиболее популярных диетических подходов: низкоуглеводная диета, кето-диета, периодическое голодание и палео-диета.

Это ограничительные диеты, каждая из которых может повышать риск расстройства пищевого поведения. А раз она работает за счет дефицита калорий, мы можем дефицит создать при помощи нормального сбалансированного рациона. Зачем нам повышать риск, если мы можем использовать более мягкую методику, формирующую здоровые пищевые паттерны?

 

Низкоуглеводная диета  

Максимальное сокращение углеводов в рационе.

● Риск дефицита витамина B, минералов, железа, магния, цинка.

     
Кето-диета  

Сокращение углеводов до 50 граммов в день, акцент на жиры, умеренное потребление белка.

● Запор, усталость, головные боли, риски сердечно-сосудистых заболеваний, мочекаменной болезни.

     
Периодическое (интервальное) голодание  

Разрешается есть только в течение нескольких часов в день. Есть разные системы, 16-8 наиболее популярная. Никаких преимуществ в плане здоровья она не несет.

● Усиление привязанности к пище.

Палео-диета  

Якобы возврат к питанию наших предков. Нежирное мясо, рыба, фрукты, овощи, орехи. Одной стандартизированной диеты нет — часто исключаются цельнозерновые, картофель, молочные продукты, бобовые.

● Повышенный риск колоректального рака

 

Лучше делать ставки на DASH-диету, средиземноморскую диету, MIND-диету. Можно рекомендовать канадское руководство по здоровому питанию, которое рекомендует метод «здоровой тарелки»: ½ фрукты и овощи, ¼ продукты, содержащие белки, рыба, ¼ крупы, цельнозерновые, гречиха, рожь, киноа.

 

 

Частые вопросы

 

Я постоянно хочу есть, что делать?  

Возможно, в вашем рационе мало продуктов с высокой степенью насыщаемости — белковые продукты, фрукты овощи, или периоды между приемами пищи слишком долгие. Начните вести пищевой дневник, проанализируйте, когда возникает такое состояние.

     
Как долго лечатся пациенты с РПП?  

Все зависит от степени расстройства и того, как человек идет на контакт, готов ли он работать.