Эксперт: Кирилл Сычев — практикующий врач-психиатр и психотерапевт, специалист по лечению депрессии, неврозов, фобий и тревожных расстройств.
СОСТОЯНИЯ ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА
Во-первых, депрессия — плохое название, не очень правильное. Когда вы говорите, что у человека депрессия — это ничего не дает. Депрессий бывает много. А то, что мы обычно называем депрессией — это депрессивный эпизод — симптомы длятся две недели и больше. Попробуем научиться понимать, в какой момент надо бить тревогу и как лечить депрессивное расстройство.
— Сниженное настроение;
— Апатия, абулия (состояние, в котором человек теряет волю или мотивацию);
— Отсутствие влечения к получению удовольствия, возможности часто получать удовольствие;
— Снижение энергии.
Чтобы заподозрить депрессии, необходимо выявить минимум два из вышеперечисленных симптомов. Но их наличие не всегда будет свидетельствовать о том, что у вас депрессия.
— Сниженный аппетит
По новым классификациям болезни аппетит при депрессии может быть не только снижен, но и повышен. Присутствует перемена аппетита: иногда хочется объедаться в Макдоналдсе, а иногда вы вообще ничего не можете в рот запихнуть.
— Нарушение сна
Один из важных критериев при депрессии. В течение недели и более человек просыпается ранним утром до будильника и не может уснуть.
— Самообвинение
Человек начинает винить себя в своей болезни или в том, что происходит: «Я виноват, я неправильный человек, не могу справиться». И родственники: «Ты чего, Васька, взял себя в руки и пошел на завод». Этот симптом еще больше стигматизирует пациентов.
— Мрачное видение будущего
Когнитивные изменения, нарушения памяти, внимания, концентрации.
В любом случае если у вас присутствуют какие-то из этих симптомов, то нужно обратиться к доктору. Если мы набираем хотя бы два основных симптома и два-три неосновных — мы уже можем ставить легкую степень депрессивного эпизода. |
● На фоне рекуррентного депрессивного расстройства — «настоящая» депрессия — на протяжении длительного времени присутствуют только депрессивные симптомы и как минимум два депрессивных эпизода.
● Биполярное аффективное расстройство развивается по-другому. Человек испытывает состояние эйфории и другие ощущения. Это заболевание лечится иначе, но при нем тоже возникает депрессия.
● Соматогенная депрессия развивается на фоне какого-то заболевания — аутоиммунный тиреоидит, железодефицит. Лечение такой депрессии заключается в том, что нужно вылечить основное заболевание. С другой стороны, это может быть депрессия, обусловленная психологией на фоне тяжелых заболеваний. Например, чтобы выйти из депрессии после диагностики рака, когда человек находится в подавленном настроении, ему нужно либо вылечить рак, либо принять это свое состояние.
● Также бывают депрессивные эпизоды на фоне предменструального синдрома. Не ПМС, а ПМДР. Депрессивное состояние может проявляться во второй половине цикла и заканчиваться, когда начинаются месячные.
● Послеродовая депрессия обусловлена гормональными перепадами на фоне родов.
Все лечится по-разному. Нужен очень тонкий подбор методов лечения к конкретному заболеванию и человеку. Где-то мы должны делать упор на психотерапию, которая весьма эффективна, где-то — на медикаменты. При рекуррентном типе назначаются антидепрессанты, но при биполярном расстройстве они применяются в комплексной терапии с другими препаратами — нейролептиками, нормотимиками. |
Сначала все склонялись к тому, что депрессию вызывают внутренние процессы. Потом Фрейд и его коллеги говорили, что депрессия — полностью психологическая история. Затем депрессию начали делить на эндогенную и экзогенную. В итоге пришли к тому, что любая депрессия — многофакторное заболевание. Имеет место генетика, детские травмы и другие факторы.
Три основных травмирующих события, которые могут повлиять на ребенка, повышая риск возникновения депрессии:
— Потеря одного из родителей;
— Физическое насилие;
— Сексуальное насилие.
У детей вероятность развития депрессии остается крайне высокой до 5−7 лет, так как ребенок находится в постоянном стрессе.
Для стресса у человека есть готовая система — гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось, которая вырабатывает кортизол. Когда кортизола вырабатывается слишком много, особенно в детстве, система ломается. Затем уровень кортизола снижается, и мозг теряет возможность реагировать на стрессы достаточно эффективно. |
Негативные или позитивные события учат человека работать со стрессом, прокачивая нервную систему. В нервной системе формируется большее количество нейронных связей. Чем больше наши нервные клетки общаются между собой, тем дольше они живут. Организму не выгодны нервные клетки, которые не работают и не общаются. Такие клетки постепенно умирают. Мозгу это выгодно, потому что не надо их кормить, тратить на них энергию. Это одна из теорий депрессии — нейропластическая теория.
Раньше придавали значение нейромедиаторной теории. Согласно этой теории, если мало серотонина — это один вид депрессии, норадреналина — другой, дофамина — третий, мало всех — смешанный вид депрессии.
Нейромедиаторы не имеют слишком большого значения, они передают сигналы от одной нервной клетки к другой. Скорее имеет значение активность нейронных цепочек. Есть исследования, которые доказывают, что действительно нейромедиаторы влияют на возникновение депрессий.
В 1991 году пустили в продажу «Прозак», знаменитый препарат. На этом фоне проводили большое количество исследований и решили, что, скорее всего, серотонин виноват в наших депрессиях. Но начались вопросы: почему не всем помогают такие препараты? Почему терапевтический эффект наступает только через две недели, а побочные явления сразу? Пришли к выводу, что это очень упрощенная теория.
Нашли структуры внутри мозга, которые так или иначе задействованы в формировании депрессии. В первую очередь это три части мозга: фронтальная кора (отвечает за обработку информации и регуляцию органов), гиппокамп (отвечает за память), миндалина (отвечает за страх). Каждая из этих структур работает вкупе со всем мозгом.
Обнаружилось, что у взрослых при депрессии фронтальная кора становится более уплощенной. Гиппокамп также может уменьшаться. Вероятно, на фоне этого уменьшения формируются когнитивные искажения.
Факторы роста — нейротрофические факторы мозга — белки, которые кодируются определенными генами и отвечают за связь между нервными клетками.
Когда начали говорить о том, что эти факторы влияют не только на объем, но и на общение между нервными клетками, ученые подумали: раз общение замедляется, нервные клетки становятся не нужны, на этом фоне мозг их ликвидирует, а объем фронтальной коры и гиппокампа постепенно уменьшается.
Депрессия — не просто какое-то заболевание, связанное с психологией, которое может возникнуть на фоне стресса у любого человека. Это система проблем в разных частях организма. Примерно 20% из тех, кто читает эту статью, в течение года может заболеть депрессивным расстройством. Это может пройти легко, не обязательно тяжелым эпизодом. |
Часто депрессия проходит самостоятельно и имеет волнообразное течение. Из-за этого люди редко обращаются к врачам. Они терпят год, потом решают пойти к врачу, но тут наступает лето. Солнышко светит ярче, физической активности становится больше, человек думает: «Ну ладно, вроде полегче, не пойду». Соответственно, оттягивается лечение.
Единственное, что мы можем сказать точно: лечение психотерапией в большинстве случаев улучшает прогноз и уменьшает вероятность рецидива.
При средней и тяжелой степени мы не можем справиться только с помощью психотерапии. Человеку со средней степенью мы еще предлагаем заниматься, выполнять задания когнитивно-поведенческой терапии, и состояние может улучшиться. При тяжелой степени терапия будет вспомогательным инструментом. Основа — медикаментозное лечение.
Во многих современных фармакологических учебниках описаны такие типы депрессий:
1. Депрессии, связанные с серотонином и норадреналином — снижение энергии, полная апатия, отключение симптомов. Этот тип лечится препаратами СИОЗС (Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Это антидепрессанты, которые действуют на серотонин: сертралин, пароксетин, эсциталопрам, флувоксамин.
2.Депрессии, которые проявляются усилением негативных симптомов. Человек становится раздражительным, злым и в то же время у него хватает энергии, нет абсолютной апатии. Лучше применять антидепрессанты, действующие на норадреналин: милнаципран, венлафаксин, амитриптилин — они, как правило, хуже переносятся, имеют больше побочных эффектов.
Поведенческая активация |
|
Крайне эффективный метод. Это доказано множеством исследований. Мы внедряем в жизнь человека изменения, которые помогают ему улучшить когнитивные способности, больше обращать внимание на что-то хорошее, наполняем его жизнь позитивными эмоциями. Постепенно, маленькими шажками разбираемся с тем, как устроена жизнь человека и немного ее видоизменяем, чтобы человек выходил из депрессии. |
Рационализация
|
|
Учимся работать с мышлением на базе того, что депрессия — мутное стекло, через которое вы смотрите на мир. Люди в депрессии склонны к когнитивным ошибкам. Например, катастрофизируют то, что с ними происходит: «Раз я сегодня не смог пойти на работу, значит, я больше никогда не смогу ходить на работу». Для человека в депрессии это может казаться рациональным. И как раз рационализация в когнитивной терапии нужна, чтобы с этим разбираться. Мы улучшаем наши когнитивные способности, за счет этого выходим из депрессивного состояния.
|
Техники принятия, расцепления |
Применяются в тех случаях, когда рационализация не работает. Мы помогаем абстрагироваться от депрессивных мыслей, посмотреть на них со стороны и отнестись к ним, как к рефлексии, не пытаться «соединиться» с мозгом в момент, когда он говорит: «Какой я никчемный и ужасный человек».
|
Просто взять и применять эти техники — сложно. Стоит обратиться к психотерапевту. |
Начнем с того, в Международной классификации болезней определения эмоционального выгорания нет. Раньше это не считалось заболеванием. Несколько лет назад выгорание появилось в американской классификации болезней, а в 2022 году оно появится в новом переиздании Международной статистической классификации болезней, и мы сможем этим пользоваться.
Первый симптом выгорания появляется на фоне профессиональной деятельности. Когда человек уходит с работы, идет в отпуск или берет несколько выходных, у него может меняться состояние. При депрессивном состоянии такого не происходит — депрессия не зависит от того, где вы находитесь.
Симптомы эмоционального выгорания, связананного с работой:
1. Чувство истощения, нехватки энергии на работе.
2. Умственная отстраненность от работы, когда вы не можете сосредоточиться и включиться в процесс.
3. Негативные эмоции по отношению к работе, цинизм.
4. Снижение профессиональной эффективности.
Если такие симптомы расходятся на все сферы жизни — скорее всего, это депрессивное расстройство.
Что нужно взять на прием к психиатру? |
|
Сдать анализы на гормоны щитовидной железы, железодефицит, дефицит B12, витамина D, результаты теста Бека. Можно сдать на глюкозу крови, чтобы исключить соматические заболевания.
|
Могут ли антидепрессанты перестать работать?
|
|
Да, и это одна из больших проблем в лечении депрессии. Если одна дозировка не работает, следует ее повысить. Если вы дошли до максимальной дозировки антидепрессантов, и они не работают хотя бы месяц, то антидепрессанты можно менять. Но только если вы подняли дозировку с доктором до максимально разрешенной.
|
Не могу работать, нет энергии. Помогут ли ноотропы? |
Ноотропы — препараты с недоказанной эффективностью, а значит они могут быть небезопасны. Должного количества исследований не проводилось на эту тему, лучше их вообще не принимать. Надо пытаться понять, откуда взялось такое состояние. Сниженная энергия может быть связана с вирусной инфекцией, аутоиммунными заболеваниями или депрессией.
|
|
Можно ли справиться с депрессией без таблеток? |
|
Если депрессия легкой или средней степени тяжести, то мы можем предложить человеку психотерапию. Но практическая психотерапия, как и антидепрессанты, не всегда срабатывает.
|
Кто может назначить антидепрессанты? |
|
Невролог и почти любой врач может назначить антидепрессанты. Рецепты одинаковые.
|
Влияет ли депрессия на либидо? |
|
Да.
|
Нужно ли бить тревогу, если часто посещают суицидальные мысли, но дальше них дело не заходит? |
|
Да, обязательно. Надо разбираться в причинах. Вероятнее всего, здесь есть депрессивное состояние.
|